مروری بر بیماری شاربن (Anthrax)

مروری بر بیماری شاربن (Anthrax)

اسامی دیگر: شاربن، سیاه زخم، کفگیرك، میلز براند، بیماري پشم چینان، بیماری پشم ریسان

اتیولوژی (عامل بیماري): باسيلوس آنتراسيس، باسيل هوازي غير متحرك مولد اسپور است كه متعلق به خانواده باسيلاسه (Bacillaceae) مي­باشد و به دو شكل رويشي  (Vegetative) و اسپور (Spore)، وجود دارد.

این باکتري در بافت­ها و مایعات بدن میزبان وجود داشته و چنانچه در معرض هوا قرار بگیرد به سرعت تشکیل هاگ می­دهد و در مقابل عوامل شیمیایی و فیزیکی بسیار مقاوم بوده­، تا سال­ها دوام می­یابد. اسپور باسيل سياه زخم، برخلاف شكل رويشي آن نسبت به تمامي مواد، تا حدود زيادي مقاوم است و مثلاً ماده ضدعفوني كننده­اي نظير كلريد جيوه، در برابر آن فقط داراي خاصيت باكتريوستاتيك (متوقف کننده رشد باکتری) مي­باشد. بطوري كه كلريد جيوه 1/0% كه زماني به عنوان يك ماده ضدعفوني كننده قوي، به حساب مي­آمد تأثير چنداني بر اسپورها نداشته، حتي اسپور عامل سياه زخم، در غلظت پنج درصد اين محلول به مدت 21 روز، زنده مي­ماند.

بنظر مي­رسد تأثير مواد اكسيدان، بر اسپورهاي باسيل سياه زخم، بيشتر باشد. به طوري كه پرمنگنات پتاسيم 4% در عرض 15 دقيقه و پراكسيد هيدروژن 4% در عرض يك ساعت به حيات اسپورها خاتمه خواهند داد و فرمالدئيد، نيز بر اسپورها تأثير نموده به منظور ضد عفوني كردن پشم و موي حيوانات در صنعت، به كار مي­رود. اسپورهاي باسيل سياه زخم، معمولاً در حرارت 150 درجه سانتيگراد در عرض يك ساعت از بين خواهند رفت و بطور كلي حرارت مرطوب از تأثير بيشتري برخوردار است. به طوري كه جوشاندن به مدت 15 دقيقه به حيات آنها خاتمه مي­دهد. اسپورها در محيط­هاي بسيار سرد، مقاومت زيادي از خود نشان مي­دهند و طي مطالعه­اي در دماي منفی پنج تا منفی 75 درجه سانتيگراد، به مدت چندين سال زنده مانده و گاهي در لام رنگ آميزي شده آزمايشگاه تا سال­ها بعد به بقاي خود ادامه مي­دهند. 

نحوه انتقال: در اثر تماس با حيوانات آلوده یا لاشه آن­ها، يا فرآورده­هاي آنها نظير پشم، مو، پوست، استخوان، سفيداب، استنشاق افشانه­هاي آلوده در كارخانجات پشم ريسي يا طي انتشار عمدي اسپورها به وسيله بيوتروريست­ها و خوردن مواد آلوده، ايجاد مي­شود.

میزان مرگ و میر سیاه زخم درمان نشده 5 تا 20% تخمین زده شده است. شکل ریوي بیماري از طریق استنشاق هاگ باکتري اتفاق می­افتد. ابتدا علائم خفیف تنفسی اتفاق می­افتد که 3 تا 5 روز بعد شدت یافته با تب و شوك به مرگ منجر می­شود. شکل گوارشی بیماري در نتیجه مصرف گوشت آلوده ایجاد شده و بیماري به التهاب معدي روده­اي ( گاسترو انتریت) شدید توام با استفراغ و خون در مدفوع تظاهر یافته و میزان مرگ و میر ناشی از آن بسیار است. 

علایم بالینی:

در حيوانات

بيماري سياه زخم، در حيوانات ممكن است بصورت فوق حاد، حاد، تحت حاد يا مزمن تظاهر نمايد و در نوع برق آسا به سرعت، باعث مرگ حيواناتی بشود كه قبلاً از سلامت كاملي برخوردار بوده­اند و چهره فوق حاد بيماري، مخصوصاً در بين گاو، بز و گوسفند، شايع مي­باشد.

در شكل حاد بيماري، حيوان در ابتدا تحريك پذير، مي­باشد ولي سپس دچار افسردگي ديسترس قلبي تنفسي، لرز، گيجي و تشنج مي­گردد. ضمناً حيوان حامله مبتلا به سياه زخم ممكن است سقط  نموده و از خوردن علوفه، خودداري نمايد. قسمت­هاي مختلف بدن حيوان گاهي ادماتوز و متورم مي­شود و خون از بعضي از حفرات بدن سرازير مي­گردد و مرگ حيوان در عرض 2-1 روز فرا مي­رسد. البته در صورتي كه اين حيوانات بمدت بيش از 5-4 روز زنده بمانند احتمال بهبودي كامل آنها وجود دارد ولي ميزان مرگ ناشي از سياه زخم در گاو، گوسفند و بز به 100-70%  نيز مي­رسد. در اسب­ها نيز سياه زخم، بصورت حاد و كشنده، تظاهر مي­نمايد و اغلب، باعث تورم گردن و شكم حيوان مي­شود و حيوان مبتلا به سياه زخم، از دردهاي كوليكي ناشي از خونريزي روده، رنج مي­برد و دچار دفع خون، از طريق مقعد مي­گردد.

در مجموع، پرندگان، دوزيستان، خزندگان و ماهي­ها مستقيماً نسبت به عفونت ناشي از باسيل سياه زخم، حساس نيستند. بعضي از پستانداران گوشتخوار، نظير سگ و شير و بعضي از پستانداران همه چيزخوار، نظير خوك نيز ممكن است نسبت به سياه زخم، حساس باشند و طي مصرف گوشت­هاي آلوده، مبتلا شوند. 

در انسان

اين بيماري ممكن است بصورت سياه زخم پوستي، گوارشي، ريوي و ندرتاً مننژيت، تظاهر نمايد ولي شايعترين چهره باليني آنرا سياه زخم پوستي، تشكيل مي­دهد.

سياه زخم پوستي، به دنبال پشت سر گذاشتن دوره كمون 10-3 روزه، بصورت پاپول كوچكي در محل ورود باسيل، به پوست، تظاهر مي­نمايد و پس از گذشت چند روز به وزيكول، تبديل مي­گردد و اطراف آن­را قرمزي و ادم مختصري كه گوده گذار نمي­باشد فرا مي­گيرد. سپس در عرض چند روز ناحيه خونريزي دهنده سياه رنگي در بخش مركزي وزيكول، ظاهر مي­شود و با تخليه مايع وزيكول، اولسر فرورفته با حدود مشخصي كه در وسط آن اسكار سياه رنگي به چشم مي­خورد بوجود مي­آيد و در عرض 3-1 هفته، از موضع جدا مي­شود. البته گاهي سياه زخم پوستي، با تشكيل بول، ادم منتشر، تب شديد و توكسمي همراه است و به ادم بدخيم، موسوم مي­باشد. لازم به ذكر است كه درمان آنتي بيوتيكي، تأثيري بر سير ضايعه موضعي سياه زخم پوستي ندارد و تنها مي­تواند از سپتي­سمي و بروز عفونت ثانويه، جلوگيري نمايد.

در صورتي كه ضايعه در قسمت تحتاني صورت يا گردن، قرار داشته باشد ادم حاصله مي­تواند گردن را احاطه نموده، به نای فشار آورد و حتي ناحيه حنجره نيز دچار ادم شود و به مشكلات تنفسي و خفگي، بيانجامد كه براي رفع آن بايستي به تراكئوتومي (عمل جراحی برداشتن قسمتی از نای)، متوسل شد. اغلب ضايعات، بهبود مي يابند و اثر ناچيزي از خود به جا مي­گذارند ولي ضايعات موجود بر روي فك و چشم، گاهي گانگرن شده و سرانجام، جهت ترميم آنها بايستي به جراحي پلاستيك متوسل گرديد. بيماراني كه دير به پزشك مراجعه مي­كنند ممكن است دچار كلاپس گردش خون و خونريزي شديد روده و مدياستينيت هموراژيك، بشوند ولي بيماراني كه به موقع، مراجعه مي­نمايند سريعاً به اقدامات درماني، پاسخ مي­دهند. گرچه گاهي چند هفته طول مي­كشد تا اسكار، از محل خود جدا شود ولي پس از شروع درمان با پني سيلين، باسيل سياه زخم، در عرض2-1 روز كامل از بين مي­رود و در ضايعه، يافت نمي­شود. سياه زخم پوستي، در صورتي كه درمان نشود در 25-20% موارد، به مرگ بيمار منجر مي­گردد. سياه زخم پوستي، اغلب بر روي صورت و اندام فوقاني عارض مي­شود. مطالعه پرونده بيماران حاكي از آنست كه اين ضايعات در 58% موارد، در صورت در 32% موارد در اندام فوقاني ودر 5% موارد در اندام تحتاني عارض گرديده و در 5 درصد موارد به شكل گوارشي خود را نشان می­دهد. 

سياه زخم گوارشي با درد شديد شكم همراه با تب و علائم سپتي سمي، حادث مي­شود. اين بيماري معمولاً بعد از مصرف گوشت آلوده خام يا با پخت ناكافي عارض مي­گردد و دوره نهفتگي آن در حدود 7-1 روز مي­باشد. سياه زخم گوارشي ممكن است به اشكال دهاني، حلقي و شكمي، عارض شود. گرفتاري حلق، معمولاً با ضايعاتي در قاعده زبان همراه با اشكال در بلع (ديسفاژي)، تب و تورم عقده­هاي لنفاوي گردن، تظاهر مي­نمايد. التهاب قسمت تحتاني روده­ها مشخصاً باعث تهوع، كاهش اشتها و تب همراه با درد شكم، استفراغ خوني (هماتمز) و اسهال خوني مي­گردد. میزان مرگ ناشی از نوع گوارشي ، 75-25% مي­باشد.

سياه زخم استنشاقي، با يك دوره مقدماتي شبيه عفونت ويروسي دستگاه تنفس، شروع مي­شود و سپس باعث ايجاد هيپوكسي و ديس­پنه (سختی تنفس) همراه با عريض شدن مدياستن در تصویر راديوگرافي قفسه سينه مي­گردد و كشنده­ترين شكل باليني اين بيماري به حساب مي­آيد. اين بيماري در اثر استنشاق 50ـ8 هزار اسپور باسيلوس آنتراسيس حاصل مي­گردد. دوره نهفتگي آن در انسان در حدود 7-1 روز است ولي گاهي تا 60 روز نيز به طول مي­انجامد و عواملي نظير فاكتورهاي ميزباني، تعداد اسپور استنشاق شده و كموپروفيلاكسي (حمله گلبول­های سفید خون به عامل بیماری از طریق مواد شیمیایی)، دوره كمون بيماري را تحت تأثير، قرار مي­دهد. علائم اوليه شامل تب خفيف، درد عضلاني و حالت كسالت است كه ممكن است به سمت نارسائي تنفسي و شوك، پيشرفت كند و مننژيت نيز همراه با آن عارض شود. ميزان مرگ ناشي از نوع ريوي، حدود 100-80% می­باشد. 

مننژیت ناشی از این بیماری می­تواند در هر سه فرم اتفاق بیفتد که حدود یک دوم بیماران با فرم ریوی به مننژیت مبتلا می­شوند. ميزان مرگ ناشي از مننژيت سياه زخم، عليرغم درمان مناسب، حدود 94% است.

میزبان: گاو، گوسفند، بز، اسب، خوك، سگ و... که نشخوارکنندگان از اهمیت بیشتري برخوردارند.

جوامع مورد مخاطره: بيماري در انسان به دو شكل صنعتي و كشاورزي به وقوع مي­پيوندد؛ فرم كشاورزي در افراد دام دار، قصاب و دامپزشكان كه با دام­ها سروكار دارند رايج است و فرم صنعتي آن، مربوط به افرادي است كه در دباغي، پشم ريسي و صنايع فرآوري كننده محصولات دامي كار مي­كنند كه همه اين­ها آلودگي را از منبع دامي دريافت مي­كنند. 

انتشار جغرافیایی: جهانی

وضعيت بيمارى در ايران: در گذشته­اي نه چندان دور اين بيماري به فراواني در ايران يافت مي­شده و مرگ و مير فراواني در دام­ها به بار مي­آورده است و در حال حاضر نيز عليرغم اقدامات كنترلي مؤثري كه در حيوانات کشور، صورت گرفته است مخصوصاً در مناطق كوهستاني و زئونوز خيز كشور، همواره مواردي از آن يافت مي­شود و حتي طي سال­هاي اخير2 مورد از حالت گوارشي آن با كشت مايع آسيت مثبت، از غرب كشور، گزارش شده است. طي مطالعه­اي در شهركرد، 54% بيماران را افراد مذكر و 46% آنان را افراد مونث، تشكيـــل مي­داده­اند. در مطالعه ديگري كه در تبريز صورت گرفته است 43% بيماران، مذكر و57 درصد آنان مونث بوده­اند که نشان دهنده این است که این بیماری با جنس ارتباطی نداشته و به شغل و تماس فرد با عامل بیماری بستگی دارد.

از كانون­هاي مختلفي در سطح استان خراسان در سال­هاي 70-60 جمعاً 94 مورد مثبت در گوسفند و 11 مورد مثبت در گاو مشاهده شده و تشخيص بيماري به وسيله جداسازي باكتري از استخوان قلم، تأئيد گرديده است و نتيجه گرفته­اند كه با توجه به آلوده بودن بعضي مراتع استان خراسان به باسيلوس آنتراسيس، گله­هايي كه واكسينه نمي­شوند همه ساله در معرض خطر ابتلاء قرار مي­گيرند و زمينه را براي بروز بيماري انساني فراهم مي­كنند. در سال1373 حدود 575/284/53 راس گوسفند و بز و 687/624/2 راس گاو و گوساله برعليه اين بيماري واكسينه شده و در همين سال تلفات ناشي از اين بيماري در گوسفند و بز 366 راس و در گاو 45 راس بوده است. همچنين در آن سال بروز موارد انساني 2/0 در هر يكصد هزار نفر بوده اســـت. ضمناً موارد انساني گزارش شده در ايران طي سال 1377،  بالغ بر 220 نفر بوده است. 

پیشگیري و کنترل: پیشگیري بیماري در انسان بر اساس کنترل عفونت در حیوانات، جلوگیري از تماس با حیوانات آلوده و محصولات آنها، رعایت بهداشت شخصی و محیطی در اماکن جابجایی فرآورده­هاي با منشاء دامی (تهویه مناسب، استفاده از لباس کار و...)، مراقبت­هاي پزشکی در مورد زخم هاي جلدي، ضد عفونی پشم و مو با محلول فرمالدئید، واکسیناسیون در نواحی آندمیک (جایی که بیماري بومی شده است) می­باشد. حیوان بیمار و لاشه آن به صورت کاملا کنترل شده معدوم شود و کسانی که در تماس با دام بودند به مدت 7تا14 روز تحت درمان آنتی بیوتیکی (با سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین و داکسی سایکلین به مدت 60 روز) قرار بگیرند. 

درمان: در صورت برخورد فرد با آلودگی و یا بروز هرگونه علایم سریعاً به پزشک مراجه شود و از درمان خودسرانه و در منزل اکیداً خودداری گردد. دامداران و افراد مرتبط با دام و حیوانات هم در صورت بروز هرگونه علایم بیماری در حیوانات خود سریعاً به دامپزشک مراجعه کرده و از پیگیری تا زمان تثبیت عدم آلودگی چشم­پوشی نکنند. Raxibacumab یک آنتی بادی مونوکلونال IgG1 بر علیه آنتی­ژن محافظت کننده باسیلوس آنتراسیس است که در سال 2012 توسط FDA برای فرم استنشاقی تأیید شده است. متاسفانه از گذاشتن درمان دارویی به علت درمان­های خودسرانه معذوریم.